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举报骗保最高奖10万!济南发布《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》

来源:济南网编辑:09-09 14:48

9月9日上午,济南市委市政府召开新闻发布会。发布会上,济南市医疗保障局党组书记、局长李文秀介绍了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》颁布实施的有关情况。

济南市医疗保障局党组书记、局长李文秀

今年7月28日,市政府第十四次常务会议审议通过了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》,并于8月5日正式印发。《暂行办法》的发布实施,填补了我市医疗保障监督制度建设空白,对推动建立医保监管长效机制,进一步管好群众的“救命钱”具有重要意义。李文秀从五个方面向大家介绍了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》的有关情况。

一、扎牢“制度的笼子”

医保基金是老百姓的“救命钱”,事关参保人员的切身利益。随着医保基金支出规模的不断扩大,亟需将原有的监管措施上升到制度层面,为有效打击各类医保违规违法行为提供强有力支撑。《暂行办法》对医保基金监管的范围、职责分工、检查程序、违规处理、社会监督等做了详细规定,对医疗保障基金管理、使用实施全过程监管,不仅明确了定点医药机构、医师、药师及参保人的权利和义务,还规范了监管权限、程序、处罚标准。

特别是围绕“就医”“购药”两个主要环节,明确提出:对通过伪造医疗文书、财务票据、凭证等方式虚构医疗服务骗取医疗保障基金,为非定点医药机构提供医疗费用结算等情形,将予以严惩。根据性质和情节严重程度,分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理;对有违规违约行为的医保医师、药师,可分别给予约谈、通报批评、暂停或取消服务资格的处理,从制度上堵住医保基金“跑、冒、滴、漏”。

二、让制度长出牙齿、带上电

医保局成立以来,开展了多次打击欺诈骗保的专项行动,取得了一些效果,挽回了大量医保基金的流失。但骗保事件依然不断发生,需要我们继续出重拳、打硬仗,让制度长出牙齿、带上电。

一是加强协议管理。细化医保服务协议条款,加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查,通过属地监管、市局督办、区县互查等形式,持续形成对欺诈骗保行为的严打高压态势。

同时,健全定点医药机构退出机制,增强协议的约束力,切实把好医保基金安全的第一道防线。

二是建立基金监督管理联席会议。建立由市政府分管领导任组长,市医保、发改、工信、公安、财政、卫生健康、市场监管、税务等部门为成员的医保基金监督管理联席会议,统筹协调基金监管工作,建立部门联动机制,促进协作配合、信息共享,开展重大案件查处工作,形成监管合力。

三是加强部门联动机制。加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协调配合,发挥监管合力。重点建立三个机制,包括:联合检查机制,整合各方资源,定期开展多部门联合执法;线索移交机制,形成部门间信息共享、结果互认、力量叠加的监管格局;联合惩戒机制,发挥公共信用信息平台作用,推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”制度,实行联合惩戒,让定点医药机构“一处违规、处处受限”。最近,市医疗保障局已经与公安部门建立了协作配合机制,下一步将联合开展日常执法检查行动,对符合刑事立案标准的案件及时进行移交、移送,依法严惩医保领域违法犯罪行为。

三、畅通投诉举报渠道

长期以来,群众对各类医保基金欺诈问题深恶痛绝。《暂行办法》鼓励加强社会监督,通过畅通举报渠道、建立奖励机制等措施,营造“人人都是医保基金监督员”的良好氛围。

一是健全社会监督机制。主要是公开投诉举报电话,畅通监督渠道,加大违规违法问题的公开曝光力度。去年以来,已累计检查定点医药机构6292家次,暂停医保协议88家,解除医保协议24家,追回医保基金4836余万元。

下一步,市医疗保障局将探索建立医保基金社会监督员制度,聘请一批关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力医保基金社会监督员,对医疗保障工作开展监督,提出改进意见和建议。

二是落实奖励办法。对举报欺诈骗取行为、提供相关证据及线索的举报人,经查证属实的,按照有关规定进行奖励。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,最高奖励10万元。目前,市医疗保障局已奖励投诉举报群众3人,兑现奖金一万零二百四十元。

举报事项同时符合三个条件的,将给予奖励:

一是举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失,或因举报避免医疗保障基金损失;

二是提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

三是选择愿意得到举报奖励。

对符合条件的举报人予以奖励,最高额度10万元。对举报行为虽不涉及实际额度但可避免医保基金损失的,也可视情形给予200元至1000元奖励。

三是开展打击欺诈骗保“宣传月”活动。利用全媒体对打击欺诈骗保行为进行大力宣传;向定点医药机构发放《举报投诉电话》和宣传海报,并督促其张贴在醒目位置;深入社区、定点医药机构、企业等开展面对面宣传活动,进行广泛动员,发动群众力量,形成全社会共同打击欺诈骗保的浓厚氛围。

四、构建基金监管新机制

《暂行办法》针对医保管理服务方面存在的突出问题,创新监管方式,确定了政府监督、协议管理、智能监控、信用监督、联合惩戒和社会监督等相互叠加的监管方式,实施多层次、全方位的监管。

一是实行日常检查与飞检相结合。压实各级医保部门责任,采取集中稽查、联合稽查、交叉稽查等形式,实现日常监管全覆盖。同时,按照“四不两直”原则,通过突击暗访等手段,对定点医药机构开展飞行检查,做到聚焦问题,精准打击。

二是实施“双随机、一公开”监管。全市医疗保障基金监管执法检查实行“一单两库一细则”管理,建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库,制定抽查工作实施细则。根据定点医药机构的风险等级和信用水平,合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率,确保监管效果。

三是推进事前事中事后智能化监管。按照省局部署安排,对全市所有定点医药机构部署事前事中事后监管系统,对就医购药行为进行实时提醒和监管,实现医保费用结算的全链条审核。目前,已选择济南市中心医院和历下区人民医院积极开展试点。

五、切实管好群众的救命钱

通过严格基金监管,规范定点医药机构的服务行为,把不合理费用降下来,群众的负担也就减轻了。今年以来,医保部门联合公安、卫生健康、市场监管等部门,开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理,针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为,突出治理重点,分门别类“对症治理”。

对于公立医疗机构,重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为;对于非公立医疗机构,重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为,治理内容涉及不合理收费、串换项目、不规范诊疗、虚构服务等违法违规问题。对零售药店,重点治理代刷、套刷医保卡,串换生活用品等违规问题。

下一步,市医疗保障局将持续保持监管高压态势,严厉打击各类违法违规行为。同时,加快构建监管长效机制,增强定点医药机构主动控费意识,引导定点医药机构规范服务行为,推进基金监管和打击欺诈骗保向纵深迈进。

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