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空刷医保卡、串换项目收费!济南曝光三类骗保典型案例

来源:济南网编辑:09-09 14:46

9月9日上午,济南市委市政府召开新闻发布会。发布会上,济南市医疗保障局党组成员、副局长彭鑫介绍了我市欺诈骗保典型案例。

济南市医疗保障局党组成员、副局长彭鑫

去年以来,市医保局持续保持打击欺诈骗保高压态势,依法依规查处了一批案件。现对3起典型案例予以曝光:

案例一:空刷医保卡

所谓“空刷医保卡”,即在患者并未就医购药的情况下,通过免费赠药赠物、给予回扣等方式,诱导或吸引参保人员到药店、诊所或医院空刷医保卡,或留存收集参保人的医保卡自己刷,套取医保基金。

检查发现,济南立健大药房有限公司祥泰城店、济南鹏程阁大药房有限公司市中一明店、世得大药房鑫苑鑫店存在留存医保卡刷卡,为非定点医疗机构提供刷卡结算服务的情况。依据《济南市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的约定,合计扣除履约保证金元29479.34元,解除基本医疗保险定点零售药店服务协议。

案例二:串换项目收费

所谓串换项目收费,就是将不应由医保资金支付的生活用品、保健品、耗材、诊疗项目等,串换成医保资金可以报销的内容,从中骗取医保基金。这是医疗机构最常见,也是最容易操作的作案手段。

检查发现,济南市历城区中医医院将贴敷治疗(把药膏敷于背部、腰部等的穴位),串换为灸法收取费用,将“白内障摘除术”手术串换为“白内障超声乳化摘除术”收取费用等违规行为。给予扣除履约保证金17.8万元、追回违规金额139.29万元,暂停3个月该院眼科住院医保结算的处理。

案例三:虚报服务费用

部分医疗机构采取夸大、或者虚传诊疗服务内容的方式,比如:医保报账时,通过“虚假增加住院天数”、“虚开药品”、“虚增医疗项目”等手段,使用另一套费用更高的项目或处方,套取医保基金。

检查发现,济南立和中医医院开展长期护理保险的服务时,在登记上传收费的服务时间里没有为参保护理人提供护理项目服务。依据《济南市职工长期医疗护理保险服务协议》的约定,扣除质量保证金39319元,暂停2个月新增备案及住院业务,限期整改。

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